徒手治療是物理治療的一環，由於健保體制的關係讓很多治療師無法在健保體系下發揮長才，在有限的時間內只能夠操作機器來滿足醫院大量的需求。因此，自費的物理治療在近幾年慢慢的成為一個新的選項。在自費物理治療中，徒手治療佔了很大一部分，然而徒手治療真的要效果嗎？今天就透過兩篇研究來看看目前對於徒手治療的證據有多少，Dr. M 將原文的部分截圖附在下面，今天主要會針對肌肉骨骼的問題來討論，非肌肉骨骼的問題這份報告中也有提到，有興趣的可以自行參考。
徒手治療（Manual Therapy）
徒手治療是一種非侵入性的保守治療，以治療師的身體（通常是手掌或手指）直接觸碰患者的身體，並且透過一些技術達到治療的效果。徒手治療的技法相當多但大概可以分為下面四大類，但是其實徒手治療的定義與目的在每個治療師的解讀也都有不同：
矯正術（Manipulation, thrust manipulation） 治療師會透過手法施加一些快速的壓力去矯正關節的位置，在進行矯正術時通常會讓關節超出原本的活動範圍。
鬆動術（Mobilisation, non-thrust manipulation） 鬆動術相較於矯正術比較緩和一些，也是透過手法緩慢的將關節在正常活動範圍內進行活動。
靜態伸展（Static Stretching） 靜態伸展就比較接近我們平常在做的拉筋或是伸展運動。
肌肉能量技術（Muscle Energy Techniques） 肌肉能力技術是利用肌肉自身能量進行干預的技術，主要是運用自發抑制或是交替抑制的機制來放鬆肌肉。關於肌肉能量技術可以參考：肌肉好緊，除了按摩槍以外，試試 PNF 吧！
Dr. M 不是物理治療師，所以對於這些徒手治療的手法也只是知道個大概，所以就我所知道的部分簡單的介紹一下，讓大家有一些基本的概念。接下來就要看看研究結果如何。
證據等級（Level of Evidence）
Figure from Bronfort G et al., 2014, Ref (1)
在看這類型的研究時很重要的是這個研究的證據等級如何，簡單來說就是做出來的結果可不可信。這份研究報告是屬於回顧研究，也就是透過回顧文獻來看看徒手治療對於不同病狀是否有效。從上圖我們可以看到作者將不同證據等級以不同顏色來區分：
中高證據等級有效 高證據等級代表至少有兩篇設計良好的隨機分派實驗作出有效的結果，代表研究結果可信度高。中證據等級可能是在實驗設計、參與人數或是各個研究間的結論有些不一致但大體來說還是有效。
低證據等級或沒有結論 代表研究結果可信度低，可能是因為實驗設計有瑕疵、參與人數過少、每個研究的結論都不一樣或是有兩個設計良好的實驗卻有完全不同的結果。
中高證據等級無效或有害 在證據等級的評估上跟有效的是一樣的，差別在於結果認為徒手治療無效或是有不良的反應。
研究結果（Result）
Figure from Bronfort G et al., 2014, Ref (1)
在一開始我們就有提到這份研究報告針對了不只肌肉骨骼系統，但今天我們只會針對肌肉骨骼系統來看徒手治療的效果。
脊椎問題（Spinal Conditions）
Figure from Bronfort G et al., 2014, Ref (1)
針對脊椎方面的問題，這篇研究看了頸部疼痛、背痛、下背痛、尾骨痛與坐骨神經痛等狀況。放眼望去可以看到其實徒手治療在這方面的效果好像不錯，中高度證據等級且有好處的看起來有一半以上，而證據等級不高的通常也是持正面的看法，有效過的有下面幾個類別：
急性下背痛 脊椎鬆動術或矯正術對於症狀有中等證據強度的效果。
慢性下背痛 脊椎鬆動術或矯正術對於症狀有高等證據強度的效果，但按摩只有中等證據程度的效果。
急性/亞急性頸痛 胸椎鬆動術與矯正術有中等證據強度的效果，但單純頸椎的鬆動術與矯正術則只有低證據強度。若搭配運動則有中等證據強度的效果。 這個結果蠻有趣的，我們可能可以知道很多頸椎的問題可能源自胸椎，可能是胸椎活動度的不足造成頸椎代償，進而產生症狀。所以利用一些手法找回胸椎活動度也會對頸部症狀有幫助。 另一個結果是可以看到有沒有運動對於效果也是有差異，所以主動的一些治療可能比被動來的有效果。
揮鞭式相關頸部疼痛 鬆動術搭配運動有中等證據強度的效果。
慢性頸痛 按摩、脊椎鬆動術或矯正術搭配運動有中等證據強度的效果。
四肢問題（Extremity Conditions）
Figure from Bronfort G et al., 2014, Ref (1)
接下來看看四肢的一些肌肉骨骼問題，證據等級大都只有中度，並且在幾個部位的傷害顯示了不建議使用徒手治療。看起來有正面效果的有：
肩胛帶失能或疼痛 鬆動術或矯正術具有中等證據程度的效果。
五十肩 高度的關節鬆動術有中等證據程度的效果。
網球肘 鬆動術搭配運動有中等證據程度的效果，但是若單純使用矯正術則不建議，可能會有不良效果。
髖部退化性關節炎 鬆動術或矯正術有中等證據程度的效果。
膝蓋退化性關節炎 鬆動術或矯正術配合運動有中等證據程度的效果。
髕骨股骨症候群 鬆動術或矯正術配合運動有中等證據程度的效果。
足底筋膜炎 鬆動術或矯正術配合運動有中等證據程度的效果。
另外，這邊要特別注意在腳踝骨折過後的復健，有中等程度的證據發現使用關節鬆動術會有不良的反應，所以應該要避免在這類的情況下使用。
頭痛與其他問題（Headache and Other Conditions）
Figure from Bronfort G et al., 2014, Ref (1)
另外在頭痛的部分我們可以發現若是頸椎相關的疼痛通常對於徒手治療（脊椎矯正術）有不錯的反應，證據強度為中等。比較有趣的是偏頭痛看起來也會有一些效果。
還記得最上面說過有兩份文獻嗎？其實一份是 2010 年的報告，第二份則是四年後他們用重新做了一次，並且囊括了更多的研究。不過大部分的結果沒有什麼變化，關於肌肉骨骼的部分，有比較不一樣的發現或和原本報告有顯著差異的只有：
旋轉肌群損傷 鬆動術或矯正術配合運動有中等證據程度的效果（從低證據程度到中等）。
頸因性頭痛 脊椎鬆動術有中等證據程度的效果（從效果不明到中等支持）。
與結構受損無關的頭痛（感冒、運動後等等） 脊椎鬆動術有中等證據程度的效果（從低證據程度支持到中證據程度）。
其實還有一些其他的新研究，不過證據等級都偏低，所以有興趣的可以自行參閱，下面附上一些圖表大家可以自己看一下：
Figure from Clar C et al., 2014, Ref (2)
Figure from Clar C et al., 2014, Ref (2)
Figure from Clar C et al., 2014, Ref (2)
Figure from Clar C et al., 2014, Ref (2)
總結
雖然已經是五年前的文獻，但從這兩篇文獻中我們還是可以知道就證據上來說哪些部位或問題用徒手治療來處理是有幫助的。實證醫學講求的是證據沒錯，但是項徒手治療這類的技法其實非常看操作這本身的能力，所以結果顯示沒有用的文獻會不會是因為操作者的問題就不得而知。另外，所謂的改善是長期的改善，一勞永逸還是短期內可以減緩症狀，但是變成要一直依賴徒手治療？這也是一個很直得思考的問題。
Dr. M 在這邊想帶給大家一個觀念，如果今天你的問題是運動或是姿勢造成的，那徒手治療或許可以在短期改善你的症狀，但既然是運動或姿勢造成，那沒有去改變你的運動方式或是姿勢，久而久之又會回到同樣的狀況。
治療本身應該要盡可能的聚焦在問題的根源而不是問題的表現，如果今天造成你膝蓋疼痛的原因是因為髖關節的外轉不足，那不處理髖外轉這個問題的根源，只是一直針對膝蓋進行治療，確實會有症狀的改善，但是無法根治。試想今天你今天肺炎發燒咳嗽不舒服，你會願意一直接受退燒藥與止咳藥的治療而不打抗生素嗎？如果你的答案是否定的，那為什麼對於肌肉骨骼的問題處理方式就不同呢？
Dr. M 我們下次見！
References
1. Bronfort G, Haas M, Evans R, Leininger B, Triano J. Effectiveness of manual therapies: the UK evidence report. Chiropractic & osteopathy. 2010;18(1):3.
2. Clar C, Tsertsvadze A, Hundt GL, Clarke A, Sutcliffe P. Clinical effectiveness of manual therapy for the management of musculoskeletal and non-musculoskeletal conditions: systematic review and update of UK evidence report. Chiropractic & manual therapies. 2014;22(1):12.
