肥胖是現代的文明病，它是一種慢性疾病，會影響到很多其他非傳染性疾病（心血管、糖尿病、肌肉骨骼疾病、呼吸道疾病等等）的發生風險。對於肥胖的治療或預防，生活模式的改變（運動配合飲食）是很常見的處理方式。今天就要帶大家來看看關於肥胖患者的運動指引。對於肥胖到底是什麼？為什麼它是一種疾病？除了生活模式改變外還有什麼治療方式？有興趣的朋友可以參考：我生了一種叫肥胖的病。
身體活動指引（Physical Activity Guideline）
根據 WHO 以 BMI 對於肥胖（Obesity）的定義為：
Overweight（過重）：25 -30
Class I Obesity（第一級肥胖）：30-35
Class II Obesity（第二級肥胖）：35-40
Class III Obesity（第三集肥胖）：> 40
身體活動和運動最主要的差別在於定義，身體活動的涵蓋範圍較廣，而運動則特別只有計畫的進行重複的身體動作。關於 Physical Activity 的好處可以參考：動起來動起來，通通給我動起來 Physical Activity 的好處。
目前以各國對於肥胖普遍沒有一個很完整且公定的身體活動指引，所以我們可以先參考針對一般大眾的身體活動指引：成年人動起來！Physical Activity Guideline 身體活動指引。簡單來說，一般成年人建議：
時間越多效果越好，每一分鐘都會有成效
每週 150 分鐘中等程度或是 75 分鐘高強度身體活動 中等強度的身體活動有：游泳、快走雨騎車等等 高強度的身體活動有：一般球類運動、跑步與爬樓梯
每週至少兩次的阻力運動 可以去健身房或是瑜伽等等，並且應該著重在多關節大肌群的運動（深蹲、硬舉等）
盡量減少坐式生活，每隔一段時間起來動一動（每半小時活動一下）
運動對於肥胖的處置（Managing Obesity with Exercise）
目前有很多研究探討運動對於肥胖的預防與治療的效果，結果可以說是比較中性的。如果我們以減少 BMI 來當作治療的效果，那其實和其他治療相比之下運動的效果並沒有特別顯著。然而如果以整體健康來說，即便沒有達到體重的下降，運動也對健康有所幫助，特別是在心血管風險因子的方面都有降低的效果。從剛剛上面的身體活動段落可以知道，運動本身就有相當多的好處，而這樣的好處其實不一定需要有實質上體重的下降。
關於肥胖者或肥胖高危險族群的運動建議可以參考美國運動醫學會（ACSM）的運動處方以及他們的聲明（內容可以在 References 找到），下面我們就來看看他們有什麼建議。
治療目標（Treatment goal）
一般而言，對於肥胖的患者我們會希望可以達到 10% 的體重下降，若是嚴重肥胖（BMI > 40）則通常會考慮加上手術或是藥物治療。ACSM 建議在 3-6 個月內可以下降 5-10%，但是其實只要有達到 3-5% 的體重下降對於心血管風險（三酸甘油脂、血糖、糖化血色素等等）就會有降低的效果，有些研究甚至指出 2-3% 也是足夠的。
通常透過飲食加上運動的複合式生活模式療法在一開始都可以有 5-10% 的體重下降效果，但是這個效果在絕大多數的人身上在終止治療後一年內體重變會回升到原本的一半。所以我們治療的目標除了達標以外，還要專心在如何維持以及如何預防。
運動處方（Exercise prescription）
一般的肥胖患者如果還沒有顯著的風險因子是不太需要去評估運動的危險性，基本上可以直接開始運動。ACSM 建議過重或肥胖者可以採取三種不同的運動模式：有氧運動、阻力運動與柔軟度運動，並且以典型的 FITT Model 來說明。關於 FITT Model 請參考：如何開立運動處方？試試 FITT-VP Model。
有氧運動
頻率（Frequency）：每週大於 5 天
強度（Intensity）：至少要是中等強度強度（40-60% HRR），並慢慢提高（> 60%）
時間（Time）：從每次 30 分鐘開始到 60 分鐘（一週 150 分鐘到 250-300 分鐘）
類型（Type）：時間較長且有律動性的運動（走路、跑步、騎車、游泳等）
阻力運動
頻率（Frequency）：每週 2-3 次
強度（Intensity）：60-70% 1RM 並且慢慢增加以提高肌肉量
時間（Time）：每個部位 2-4 組，每組 8-12 下
類型（Type）：可以是機械式或是自由重量
柔軟度運動
頻率（Frequency）：每週至少 2-3 次
強度（Intensity）：伸展到會感受到緊繃或是有些為不舒服
時間（Time）： 10-30 秒，每個部位 2-4 次
類型（Type）：PNF 技巧、靜態或動態拉伸皆可
Figure from ACSM Guideline for Exercise Prescription Edition 10th, Ref (1)
接下來我們看看 ACSM 對於其他細項的聲明與建議，以下幾項都是證據等級比較高的部分：
預防體重增加（增加超過 3%）
ACSM 建議如果是要避免體重增加，每週需要有 150-250 分鐘中高強度的身體活動，約略等於 1200-2000 大卡的熱量消耗。
降低體重
如果是想要降低體重，每週小於 150 分鐘的中高強度身體活動基本上沒有用，每週大於 150 分鐘中高強度的身體活動可能會有些效果（2-3 公斤），每週 225-420 分鐘中高強度身體活動會有比較顯著的效果（5-7 公斤），而且運動的量越大，體重下降越多。
降低體重後維持體重
前面已經有提到體重降下後要維持著是很困難卻也很重要的一件事。ACSM 建議每週 200-300 分鐘中高強度的身體活動來達成維持體重的目的，並且強調動越多效果越好。
身體活動與飲食
配合飲食的調整，身體活動帶來的減重效果在一般飲食調整的效果比較好，若是實行極端飲食限制（攝取 < 800 大卡），則運動與不運動就沒有顯著的差異。
阻力運動
目前研究並沒有發現阻力運動有顯著的減重效果，但是還是建議加入阻力運動的原因在於，它對於降低心血管風險因子仍有貢獻，而且理論上若是增加肌肉量將有助於提高基礎代謝率，也就會增加我們的能量消耗。
Figure from ACSM Position Stand, Ref (2)
此外，在 2019 年所發表的一篇系統性文獻回顧與統合分析（Systemic review and meta-analysis）研究了各種不同運動對於身體組成與慢性疾病的風險因子的影響。有興趣的人可以仔細閱讀這篇文章，這個研究主要收錄了 2007-2017 年間的 64 篇文章，平均一週的運動時間為 153 分鐘（20-450分鐘），平均的介入時間為 16.5 週（2-48 週），下面稍微敘述一下主要的結果。
身體活動配合飲食調整對體重下降的效果優於單純的飲食調整（8.8% vs 6.9%）
單純的身體活動對於體重下降的效果有限（< 3 kg）
單純的飲食調整對於體重下降的效果較好（8-10 kg）
身體活動和體重下降有 Dose–response relationship，也就是動越多降越多
單純的飲食調整或限制比較容易復胖（沒有顯著差異）
儘管沒有體重下降，身體活動對健康仍有好處
運動對於 BMI、腰圍的影響比體重、體脂大
運動對於三酸甘油脂的影響比其他指標大
飲食 vs 運動（Diet vs Exercise）
在上一個章節的尾端我們提到了飲食對於減重的效果是優於運動的。所以 “飲食為王，運動為后” 這句話是有其道理。然而，兩者加在一起又會有更好的效果，而且運動本身對於健康的好處是獨立於體重下降這個現象之外的。一篇 2014 年的系統性回顧文獻收錄了進行至少 6 個月減重控制的患者並起要經過至少 12 個月的追蹤維持，有興趣的也可以看看詳細的內文。下面只簡單節錄單純飲食和單純有氧運動的重點，內文還有多種組合：
在結束治療後
單純飲食 vs 單純有氧運動的體重下降比率：7.2% vs 2.4%
單純飲食 vs 單純有氧運動的脂肪重下降：-6.1 kg vs -1.8 kg
單純飲食 vs 單純有氧運動的除脂體重下降量： -1.7 kg vs -0.6 kg
單純飲食 vs 單純有氧運動對慢性疾病風險因子：沒有顯著差異
在結束治療至少 6 個月後
單純飲食 vs 單純有氧運動的體重下降比率：飲食一開始下降較多，但好像比較容易復胖
單純飲食 vs 單純有氧運動的脂肪重下降：沒有顯著差異
單純飲食 vs 單純有氧運動的除脂體重下降量： 沒有顯著差異
單純飲食 vs 單純有氧運動對慢性疾病風險因子：飲食組看起來比較好
其他的結果簡單提一下：
40% 的研究指出單純飲食比單純有氧運動在一開始減重效果上好，但復胖的情形依照實驗而有所不同
飲食配合運動在 50% 的研究中都指出和單純飲食比起來有顯著的效果，但是就復胖來說這兩組的落差沒有統計上的顯著意義，但是看起來運動組比較不容易復胖
運動看起來有益於維持除脂體重
從上面提到的兩篇研究可以發現，其實對於飲食和運動的效果不同的實驗設計會有不同的結果，但是大體上來說單純的飲食效益大於單純的運動，飲食配合運動會有最好的效果。
Dr. M 的運動建議（Recommendations from Dr. M）
看完了上述這些文章內容後，Dr. M 自己對於肥胖族群的運動建議如下：
飲食配合運動以達到熱量赤字
飲食的調整可以採用高蛋白＋低 GI 飲食，採用間歇性斷食是一個還蠻不錯的方式，熱量赤字可以先從 -500 大卡開始，目標是 3-6 個月內降低 5-10% 的體重。關於間歇性斷食可以參考：讓 NEJM 告訴你間歇性斷食該怎麼吃。飲食的詳細研究可以參考我生了一種叫肥胖的病的飲食篇章。
有氧運動配合阻力運動
有氧運動對於減重的效果比阻力運動來的好，但是阻力運動對於肌肉量的提升與身體功能的強化有顯著的幫助。交替不同的運動提升運動樂趣可以強化運動的遵從性。
我會建議在一開始先以有氧運動為主，目標是一週五天，每天 30 分鐘以上，最好能持續 40 分鐘左右的時間，強度至少要到中等強度，關於運動強度可以參考：累得跟狗一樣到底是多累？看看你的RPE有多少。有氧運動的種類依照個人的身體狀況為主，若是體重真的很重可以考慮以游泳、騎腳踏車的方式來減輕關節的負擔，等到 BMI 降至 30 附近的時候再嘗試跑步。
阻力運動一開始我會建議依照每週可以進行的次數來安排課表，至少要 2 次，若是兩次我會建議全身都要做到，若是三次可以分為推、拉、全身或是推、拉、腿等方式執行。
動作的跳選上可以胸、背、腿各挑兩個動作進行（一個多關節、一個單關節，先做多關節），最後安排兩個小肌群的運動（二頭肌、三頭旋轉肌、小腿肌等等），同時也不要忘記訓練核心（臀橋或棒式）。一開始阻力運動可以透過機械式器材來了解發力，但最後還是建議以自由重量為主，因為可以同時刺激到最多肌肉。
阻力運動我會建議前期做 2-4 組，每組 12-15 下，先聚焦在肌耐力，因為肌耐力的訓練比較偏向有氧一點點，所以前期有氧比例高，慢慢在加入肌肥大以增加肌肉量。後期則可以開始加強最大肌力，改為相對多組數、少次數、大重量（5 組 5 下 80% 以上 1RM）。
柔軟度以及拉筋的部分我會建議在運動後可以留一些時間進行伸展放鬆，這樣可以幫助恢復與減緩痠痛。
漸進性的進行
不管是飲食或是運動，漸進性的達到自己的目標是最重要的，操之過急有些時候所帶來的反彈效應會很大，反而容易失敗。肥胖是一種慢性疾病，意味著像是高血壓和糖尿病一樣，你必須做好一輩子和它對抗的心理準備。有系統、有規劃的一步一步達成目標才是最穩當的方式，同時在一開始也可以尋求專業人員的協助來安排計畫。但是重點在於，你的目的是最後可以不依靠他人達到維持健康體重，因為只有你自己可以一直陪伴在你身邊。
適當尋求醫療建議
肥胖是一種疾病，所以除了運動和飲食以外還有其他例如藥物或是手術治療。有些時候有些人對於這些生活型態的治療就是沒有反應，這不是他們的問題，而是身體本身的設定就是不一樣。對於其他疾病如果我們發現藥物反應不良或是有副作用，我們會選擇換藥；同樣地，身為疾病的肥胖如果發現現階段的生活型態治療無效，也應該尋求其他醫療支持。吃藥控制體重不丟臉，如同你會吃一輩子的高血壓藥物一樣，大家要把肥胖視為一種疾病，一視同仁，用正確的態度去面對疾病。
總結
簡單整理一些目前的研究與運動建議給大家參考，但我覺得最重要的是大家要認知到肥胖是一個疾病，運動或飲食控制是其中一種方法，但若是沒有效果也應該尋求其他方式去治療。就運動層面來說，避免肥胖、減重以及避免減重後的體重恢復都需要不同的運動量來達成。運動配合飲食是最好的生活型態治療。有氧運動對於體重減輕較有效果，但是阻力運動會有其他的健康效益並且可以可以幫助減重。
Dr. M 我們下次見！
References
1. American College of Sports M. ACSM's guidelines for exercise testing and prescription: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.
2. Donnelly JE, Blair SN, Jakicic JM, Manore MM, Rankin JW, Smith BK. American College of Sports Medicine Position Stand. Appropriate physical activity intervention strategies for weight loss and prevention of weight regain for adults. Medicine and science in sports and exercise. 2009;41(2):459-71.
3. Kim K-B, Kim K, Kim C, Kang S-J, Kim HJ, Yoon S, et al. Effects of Exercise on the Body Composition and Lipid Profile of Individuals with Obesity: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Obesity & Metabolic Syndrome. 2019;28(4):278.
4. Washburn RA, Szabo AN, Lambourne K, Willis EA, Ptomey LT, Honas JJ, et al. Does the method of weight loss effect long-term changes in weight, body composition or chronic disease risk factors in overweight or obese adults? A systematic review. PloS one. 2014;9(10).
