Figure from Clive Brunskill / Getty Images
上肢的運動傷害主 要可以分為肩膀、手肘與手腕。在手肘的部分以橈側的疼痛最常見，在所有橈側疼痛的病灶中，網球肘又屬其中的大宗。在一般大眾中網球肘發生的比例約為 1-3 %不等，而在業餘的網球選手中大約 40 - 50% 的人會面臨到網球肘的問題。今天就要來談談網球肘的成因、診斷以及治療方式。
名詞解釋（Terminology）
其實網球肘這個名字並不是特別好，因為這個名字本身並沒有給我們太多關於病灶的線索。而且，網球肘最好發的其實不是在網球選手身上，職業的網球選手一般是不太會遇到網球肘的問題。此外，在英文中常常有幾個不同的名詞：
Lateral epicondylitis
Lateral epicondylosis
Lateral tendinopathy
Lateral epicondylagia/Lateral elbow pain
在上面四個不同的名詞中，第一個 Epicondylitis 不太適合因為 itis 結尾通常代表發炎，然而網球肘其實不太常會看到嚴重的發炎反應。第二個 Epicondylosis 也不適合因為 osis 結尾通常代表退化性的病變，但是並非所有的網球肘都會看到退化性的改變。因此，比較適合的說法應該是最後兩者 Lateral tendinopahy 和 Lateral epicondylalgia，前者代表手肘外側的肌腱病變，後者就單純代表肱骨外上髁的疼痛。為了下面論述的方便起見，我們還是以大家熟悉的網球肘稱之。
成因（Pathophysiology）
網球肘的最主要原因是來自伸腕肌腱病變，其中最常受到影響的肌腱是橈側伸腕短肌（Extensor carpi radialis brevis，ECRB），但是伸指肌（Extensor digitorum）與尺側伸腕肌（Extensor carpi ulnaris）也有可能受到影響。肌腱病變目前傾向是過度使用（Overuse）造成的，若在已經產生病變的肌腱如果持續進行活動可能會造成撕裂。關於肌腱病變的詳細內容請參考：《運動傷害小教室》 肌腱病變（Tendinopathy） 上篇
一般造成網球肘會有兩種主要的情況，一種是在進行反覆的手腕伸展（縫紉、打掃、打球時間過長等等）所造成，而疼痛感通常是24 - 72 小時候慢慢的發生。另一種則是比較急性，在一次性的手腕伸展施力的情況下產生，如網球的單手反拍或是提起重物。前者通常和肌腱微小的撕裂有關而後者則可能造成比較大的肌腱撕裂傷。
Dr.M 本身是打羽球的，在業餘愛好者中網球肘常見於羽球和網球，成因通常是過度的伸展手腕（Excessive wrist extension）。在羽球中，反拍是常使用的技巧，但是錯誤的發力方式往往導致運動傷害。羽球的反拍有很大一部分是靠拇指發力並且搭配手腕的旋前與旋後，手腕伸展所佔的比例其實不大。
在網球的擊球過程中手腕基本上是固定的狀態，並不會有太多的伸展或是彎曲，但是是在業餘愛好者身上，常常會看到用手腕擊球的例子（網球拍的重量和羽球拍是不同等級的），也因為這樣造成過度使用而導致受傷。
診斷（Diagnosis）
網球肘的診斷和其他疾病類似，主要透過病史詢問、理學檢查以及影像檢查來獲得診斷。
病史與症狀（History & Presentation）
網球肘主要好發在 30 -60 歲的年齡層，最典型的表現是在肱骨外上髁（Lateral Epicondyle）附近（在 ECRB 肌腱的接點或是往下 1 - 2cm 的肌肉部分 ）的疼痛，其次就是患側會有握力下降的情形。這樣的疼痛有可能會往下轉移到前臂但是不會超過手腕，疼痛基本上不會往上到手臂、肩膀或脖子。如果有這些部位的疼痛可能就要考慮其他的原因。疼痛的產生時間通常不太明確（Insidious onset），但是也是有可能在某一個特殊動作之後突然發生。一般而言，患者通常會提到在工作或是訓練中的一些改變例如：
訓練量、工作量
技巧（改變揮拍技巧）
使用的器具（新的球拍、新的打掃用具）
另外，疼痛通常會在抓握東西或是將手腕伸展（Wrist extension）的時候加重，如果同時間伴有一些神經的症狀（麻、針刺感），那也需要考慮是否有神經壓迫等問題。
理學檢查（Physical Examination）
在理學檢查的部分，應該從一開始觀察整體的姿勢，確定身體沒有一些不對稱性，並且評估鄰近關節是否有問題（肩關節、頸椎、胸椎等）再進入手肘主動動作的檢查。主動動作檢查包括下面幾個能力：
手肘伸展、彎曲（Elbow Extension/Flexion）
前臂旋前、旋後（Pronation/Supination）
手腕伸展、彎曲（Wrist Extension/Flexion）
主動動作檢查完畢之後可以進行被動的關節活動度測試以及阻力測試，在執行這些檢查時不要忘記和健側進行對照，而且檢查上應該先以健側為優先。阻力測試就包含一些特殊的檢查：
Cozen's Test（影片來自 Physiotutor） 將手放在肱骨外上髁穩定患者的肱骨，請他將手腕做旋前（pronation）、往橈側偏移（radial deviation）的動作，要求患者進行手腕伸展的動作並施以一個抗力，若可以重現疼痛則測試結果為陽性。
Mill's Test（影片來自 Physiotutor） 將患者手肘彎曲九十度，一樣將手放在肱骨外上髁固定肱骨並使前臂做旋前（pronation）、手腕彎曲（flexion），於此同時慢慢的將患者的手肘伸直，若可以重現疼痛則測試結果為陽性。
Maudsley's Test/Middel finger test（影片來自 Physiotutor） 請患者將手放置在檢查檯上，同樣將手放在肱骨外上髁固定肱骨，這時請患者伸展中指並施以一個抗力，若可以重現疼痛則測試結果為陽性。
Chair Lifting Test 請患者將手擺在椅背，利用手抓握把椅子抬起來，主要的目的是為了測試握力，如果可以重現疼痛則測試結果為陽性。
在觸診方面，則專注在肱骨外上髁（Lateral epicondyle）與伸腕肌群（Extensor muscle）的肌肉部分。在觸診前可以先請患者用一根手指比出疼痛的部位，並同樣從健側開始，需要特別注意是否會有麻或針刺等感覺。
影像檢查（Investigation）
在一般的情況下，網球肘是一個臨床診斷的疾病，基本上不太需要影像檢查。對於一些慢性或老年的患者，在 X 光下可能可以看到有一些退化性的變化、異位性骨化或是剝離性骨軟骨炎（Osteochondirtis dissicans）。超音波可以提供一些有用的資訊，可以看到肌腱或附近韌帶的狀況。MRI 當然可以看到最為細緻的影像，但是殺雞焉用牛刀，只有在診斷上遇到挑戰的時候才會考慮。關於基本的影像檢查請參考：醫生我需不需要照MRI?常見影像學檢查介紹
治療（Treatment）
網球肘的治療並沒有一個單一的治療用有最好的效果，因此通常會採取多元的治療方式並且考量患者本身的配合度以及喜好。網球肘和絕大多數的運動傷害或是肌肉骨骼問題一樣，最好的治療或是必要的治療就是運動，其他的治療方式絕大多數都是為了症狀緩解而已。治療最主要的目的是減緩疼痛，並且恢復手腕伸展與手抓握的能力。同時，要特別注意是否有一些神經壓迫的因素或是其他身體部位的疼痛（頸部、肩膀等等）。
運動
基本上運動菜單的種類很多，但是大原則就是以恢復肌力與功能為主。運動的種類可以分為以下四種：
Isometric（等長收縮） 運動時肌肉的長度不變，一般而言適合當作一開始的運動方式。
Isotonic（等張收縮） 分為向心（收縮方向與運動方向相同）或離心收縮（收縮方向與運動方向相反），當可以等長收縮之後便可以進階到這兩部分，離心收縮所能承受的力量更大。
Isokinetic（等速收縮） 肌肉收縮的速度為定值，這個運動方式通常需要特殊的儀器，所以一般不好達到。
Plyometric（增強式訓練） 通常是指在一個離心收縮後經過轉換期瞬間進行向心收縮，這是比較後期的運動方式。
在 2018 年的一篇研究 Ref (2) 中指出，以強化肌力為主的系統化訓練，並以高強度的等長收縮慢慢進展至緩慢的向心與離心收縮是最有效的復健方式。其實離心收縮以目前的研究結果而言對於肌腱病變是有不錯的效果，在 2010 年的一篇研究發現離心收縮的運動和向心收縮的運動對於疼痛與肌力的進步都有明顯的好處（71% vs 5% ，79% vs 15%），而這個研究中使用了 T-twist 的運動，主要就是利用扭轉彈力棒來達到訓練握力與手腕伸展的目的。
Figure from Tyler et al 2010，Ref (3)
運動的菜單設計其實可以很彈性，可以使用一些震動（Flexi bar）或是不穩定平面來刺激本體感覺、神經肌肉的控制與核心的穩定。例如：可以將 Bosu ball 圓形的那面放在地上，雙腳擺在椅子上做出類似棒式的動作，一方面可以挑戰整個上之的穩定度，同時也可以訓練到核心肌群。如果是比較後期的運動，可以考慮做類似手推牆壁的動作，但是重點放在手腕的部分，著重在離心收縮後的向心爆發。下面附上兩段影片連結，大家可以參考看看：
冰敷與非類固醇類止痛藥
冰敷和止痛藥的功效主要是在減緩發炎與疼痛，這些都是為了可以及早進行運動所做準備，如果你只冰敷或吃止痛藥不運動，那基本上和什麼都不做事沒什麼差別的。網球肘是一種自限性疾病，也就是只要休息，基本上自己也會好，視情況嚴重度，大概需要一年左右的時間。
儀器治療
儀器治療主要的目的都是症狀緩解，證據等級有些沒有很高，但確實在某些患者身上有用，再加上也不會有什麼害處，加上很多病人喜歡，所以臨床上還是會使用，包括主要可以分為下面幾種：
震波治療（Extracorporeal Shockwave Therapy，ESWT） 震波在某些部位的肌腱病變是有療效的，但是在網球肘的部分目前並沒有證據支持。
經皮神經電刺激（Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation，TENS） TENS 用於網球肘的治療文獻目前並不多，以大約 85 - 110 Hz 的高頻可以有止痛效果。
雷射（Laser） 以 904 nm 的波長可以達到短期內止痛的效果。
治療性超音波（Therapeutic Ultrasound） 治療性超音波最近被廣泛應用在各種軟組織的疼痛上，但是就網球肘而言目前沒有很強的證據支持。
徒手治療（Manual Therapy）
基本上徒手治療能夠帶來的主要是短時間內的症狀緩解，不過如果有頸椎或是胸椎的活動度等問題，徒手治療可能對於改善身體整體的生物力學會有些幫助。從下面的圖表可以看到徒手治療加上運動對於網球肘症狀改善的證據等級只有中度，單純的徒手治療則是沒有結論。
Figure from Bronfort et al 2010，Ref (4)
乾針/肌痛點/針灸（Dry Needle/Trigger Point/Acupuncture）
關於上述的治療方式主要是透過放鬆肌肉來達到症狀緩解，並沒有明確的證據指出有長期的療效。主要針對的肌肉有伸腕肌群、伸指肌群與肘肌。
護具與貼紮（Bracing and Tapping）
護具和貼紮的使用主要也是減少疼痛，只是他們是可以在運動中同時使用的。護具最好可以放置在肘關節下約 10 cm 處並且確保它確實有效果。目前的研究指出護具只能針對疼痛進行緩解但對本體感覺或神經肌肉連結則沒有影響。
注射（Injection）
注射的種類很多，從生理食鹽水、葡萄糖、局部麻醉劑、類固醇到自體血小板血漿（PRP）。目前的研究非常多，但是絕大多數並沒有很一致的結論。食鹽水、葡萄糖、局部麻醉劑、PRP等都在不同的研究被證實有效果。
唯有類固醇在網球肘的使用上需要特別小心，非絕對必要不然應該不要使用。類固醇主要的作用是消炎，因此在短期的效果非常好（80% 以上的改善），但是長期而言它和完全不做任何治療相比在疼痛與功能上會有不良的影響。
在下面那張圖你可以看到類固醇注射（白）不管在疼痛或是無痛的抓握在短期的效果都比物理治療（橘）和觀察（紅）好，但是長期看來它卻是最差的一組。
Figure from Bisset et al 2006，Ref (5)
同樣的，在另一個研究中也可以看到類固醇注射（CSI）和所有不同的治療相比，在短期的效果基本上都是比較好的，但是隨著時間進展，效果越來越差。
Figure from Coombers et al 2010, Ref (6)
手術（Surgery）
手術不建議作為網球肘的第一線治療，因為 80% 的患者在一年內都會自己好。手術通常是在上述保守治療都失敗，嘗試 6 - 12 個月之後才會考慮。最主要是透過手術的方法對 ECRB 進行減壓，並且清除一些退化的組織。
總結
網球肘是指位在肱骨外上髁附近的疼痛，主要的原因是過度使用造成伸腕肌群肌腱病變所導致。網球肘是一種自限性疾病，也就是就算不理它過一段時間也會自己好，約有 80% 的患者在一年內症狀會改善。在治療方面，運動是最主要的方式，應該著重在功能的恢復與肌力的加強，高強度的等長收縮或是離心收縮是比較有效果的方式。除了運動以外的其他治療通常都是為了症狀緩解，絕大多數的注射在症狀的治療上在一些文獻都被證實有療效，但是目前仍就沒有一個統一的說法。唯有類固醇在網球肘上的使用是需要特別注意的，在短期類固醇的效果非常卓越，但是長期來看卻會有不良的影響。
Dr. M 我們下次見！
References
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8. Rabago D, Best TM, Zgierska AE, Zeisig E, Ryan M, Crane D. A systematic review of four injection therapies for lateral epicondylosis: prolotherapy, polidocanol, whole blood and platelet-rich plasma. British journal of sports medicine. 2009;43(7):471-81.
