今天來和大家聊聊一般我們在運動傷害中會使用到的藥物。其實運動傷害中會使用的絕大多數都是止痛藥物，當然有一些所謂的增生療法或是 PRP 等等的注射物，但是我們今天主要會著重在止痛以及消炎的部分來做討論。一起來看看這些藥物的效果以及需要注意些什麼吧！
普拿疼（Paracetamol）
普拿疼這顆藥可以說是顆神藥，而說實在目前我們對於他完整的藥理特性也還沒有完全了解。它有一些機轉是來自中樞，主要會作用在和 Serotonergic pathway 有關的途徑。主要的功能有止痛以及止熱，也就是所謂的退燒，在醫院值班的時候真的是最佳良伴。他的止痛效果雖然在某些狀況例如下背痛或是退化性關節炎上沒有下面要介紹的 NSAID 來得好，但是他的優點在於基本上沒有什麼副作用，所以安全且有效是最大的賣點。 一般而言會拿他當第一線的止痛藥物。在使用劑量上面一般可以用 500mg 一天四次，真的比較嚴重的疼痛狀況可以吃到 1000mg，一天最多的劑量是 4000mg，若是超出這個劑量則可能對肝臟會造成負擔。
非類固醇類止痛藥 （Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs ）
這類的藥物大概是所有運動傷害藥物裡最常見的，大家通常都叫他們 NSAID。顧名思義，它的功能就是止痛消炎，而且是非類固醇類的止痛藥。NSAID 主要的機轉是透過抑制 COX 這個酶進而減緩發炎，而 COX 又有分 COX1 與 COX2 兩種酶，所以不同的 NSAID 會抑制不同的機轉。一般而言，我們會將 NSAID 分為 Selective 與 Non-selective 兩類，Selective 就是專門針對 COX2 的藥物。
分類（Classification）
Non-selective NSAID
一般而言最主要造成發炎的是 COX2，而 COX1 則是普遍存在於身體各個細胞，並且特別在腸道表皮有保護的效果，由於這類的藥物同時會針對 COX1 與 COX2 這兩個途徑，所以比較會有所謂傷胃的問題。因此我們在臨床上常常會問病人是否有胃痛或是胃潰瘍，如果有的話通常會避免開立 Non-selective 的 NSAID 或是當開立處方的時候也會配上一顆胃藥。但是實際上真的確定是因為 NSAID 所造成臨床上嚴重危及的胃出血到沒有很多，只是大家仍會盡量避免在高危險群上使用。
常見的藥物有 Naproxen、Ibuprofen（Neurofen）、Diclifenac（Votarol） 與 Indomethacin等等。
Selective NSAID
這類藥物因為只針對 COX2 進行抑制，所以相對於上面的 Non-selective 對於胃的負擔比較小，醫師通常會跟病人說這是比較好或是比較不傷胃的止痛藥。
常見藥物有 Ecterocoxib（Arcoxia）、Celocoxib（Celebrex）。
效果（Effectiveness）
在前面介紹普拿疼的時候有提過，對於退化性關節炎（Osteoarthritis）的止痛效果，NSAID 是比普拿疼好的。 對於神經脊椎方面的疼痛，研究做出來確實是會有效果，但是和對照組（Placebo）比起來是沒有統計學上的顯著意義，所以這部分還值得商榷。 對於急性的肌肉骨骼疼痛，NSAID 的貼布其實也有不錯的效果，而且因為是外用，所以效果會比較局部，也比較不容易造成整體身體的負擔。 對於肌肉的挫傷或損傷並沒有很完整的研究提供資訊，對於 DOMS 也就是所謂的延遲性肌肉痠痛並沒有顯著的效果。 對於肌腱病變的療效還沒有完整的研究證實其效果，但是根據藥理生理方面的推斷，應該有助於減少 ECM（細胞外間質）的產生，對於 Reactive tendinopathy（反應性肌腱病變）可能會有療效。關於肌腱病變請見：《運動傷害小教室》 肌腱病變（Tendinopathy） 下篇、《運動傷害小教室》 肌腱病變（Tendinopathy） 上篇。
副作用（Side Effect）
NSAID 因為太常被使用的關係，所以也比較多人往這個方面進行研究，下面就列上一些常見的副作用給大家參考。最近幾年在醫院會發現很多人會因為這些副作用而不願意吃止痛藥，但是這邊要提醒大家，有時候還是要權衡利弊得失，如果是可以忍受的疼痛（< 3分），那確實可以考慮不需要吃到 NSAID 但如果疼痛程度比較嚴重，利用藥物止痛可以幫助我們恢復與復健。總之，過與不及都不是一件好事，還是要向你的醫師諮詢。
Figure from Zoltan et al., 2017, Ref (1)
心血管（Cardiovascular）
近幾年有研究指出，NSAID 對於心血管疾病可能會有不良的效果，其中又以 COX2 也就是 Selective NSAID 的不良效果更為顯著。所以在有心血管疾病的人身上使用 NSAID 要比較注意。所有的 NSAID 中，對於心血管病人最安全的是 Naproxen，所以可以做為心血管病人的止痛藥物的選項之一。Non-selective 的藥物中危險性比較高的是 Diclofenac 和 COX2 差不多。大家可能會好奇到底有多危險，不同研究會有不同的結果，不過整體而言大概在 20% - 80% 之間，這樣看起來好像很可怕，但是大家要注意這是所謂相對的危險性，絕對危險性其實還是不高的（舉例：沒吃的有0.01% 的機會，吃了變 0.02%），有些時候還是要看絕對值會比較好應用在臨床上去權衡利弊得失。
Figure from Zoltan et al., 2017, Ref (1)
腸胃道（Gastrointestinal）
這個部分剛剛在上面也有說過最主要是 Non-selective 對於腸胃道的副作用會比較明顯。在很久以前的一篇研究比較了有吃 NSAID 與沒吃的兩組人，約莫都是 50 歲左右，看看他們在一年內因為胃出血或是腸胃道症狀入院的比例，結果發現有吃 NSAID 的那組人有 2% 有住院，而沒有吃的則是 1.4%。一般人言，如果沒有特別的病史，其實短期內吃 NSAID 還算是安全，但是若是有胃潰瘍的話則應該盡量避免。基本上只要記得可能會有這方面的問題並多加注意，使用上還是相對安全的。
肌肉骨骼（Musculoskeletal）
NSAID 另一個潛在的副作用是可能會減緩肌肉、肌腱、韌帶、骨頭的癒合，這部分可以從在 2019 年 BJSM 對於運動傷害急性處理中有提到的新觀念：避免 NSAID 的使用上看出一些端倪。關於 BJSM 的可以參考：BJSM 急性運動傷害處理原則 PEACE & LOVE。他們的理論是發炎是一個組織修復的正常過程，過度去抑制發炎反應可能會減緩恢復的速度。但是這方面目前只停留在理論階段，唯一比較有根據的應該是在骨頭方面會抑制骨化，所以對於骨頭有損傷的患者是不建議用 NSAID 的。
腎功能（Renal function）
NSAID 可以藉由降低腎絲球過濾率、水分與鹽分的滯留與高血壓來造成對腎臟的負擔。整體而言，長期使用 NSAID 造成腎臟的不良反應的比率約為 18% 但是其中比較嚴重的約只有 1%。
中樞神經（Central nervous system）
關於這部分的研究比較少一點，主要都是一些症狀的描述例如：頭痛、疲勞、失眠與眩暈等等。
使用方式（Administration）
我會建議大家如果是局部且表面的疼痛或是位置很明確且容易使用貼布的話，可以優先考慮貼布的使用，因為可以避免掉系統性的副作用。如果需要使用口服的 NSAID 則要注意一般而言會需要 2-3 天的時間來累積藥物濃度，以達到最大效果。
面對非常疼痛的狀況想要使用 NSAID 的話可以先以大劑量來達到有效濃度，在這之後調降到有效範圍。對於副作用的處理，基本上劑量越少，副作用越少。除了要記得可能有上述的副作用外，以下簡單的舉例在一些情況下使用哪些藥物比較保險：
心血管疾病患者 避免 Diclofenac，使用低劑量的 Naproxen
腸胃道疾病患者 使用 Selective NSAID 配上胃藥（MgO 或 PPI），避免使用 Naproxen，Ibuprofen 較好
高血壓、腎臟病或心衰竭患者 使用最低有效劑量避免可能的副作用
鴉片類藥物（Opioid）
鴉片類的藥物可以說是我們一般能用上最強的止痛藥物了，主要可以區分為弱與強的鴉片類藥物。主要的機轉是作用在中樞神經的 Opiod receptor、抑制神經傳導物質傳遞與活化抑制性訊號。
Weak opioid：可待因類的藥物（Codeine）、Tramadol
Strong opioid：瑪啡類藥物（Morphine）、Oxycodone
副作用（Side effect）
鴉片類藥物常見的副作用有以下幾個：
噁心、嘔吐：算是最常見的副作用
頭暈：頭暈需要特別注意，因為可能會造成跌倒，特別在老人傷上要小心
便秘
身體發癢
口乾舌燥
意識混亂或幻覺：如果劑量超過可能會產生中毒的症狀
使用方式（Administration）
由於這類藥物的止痛效果很強，所以殺手鐧通常會留到最後才用。而且說實在對於肌肉骨骼疼痛其實也很少用到，除非是在非常嚴重疼痛的情況下才會使用。如果需要使用通常是用在慢性疼痛上。在使用上會採取階梯式的方式，可以參考 WHO 的指引：
Step 1：非鴉片類（Paracetamol 或 NSAID）+ Adjuvant analgesic（抗憂鬱、抗癲癇）
Step 2：輕鴉片類 + 非鴉片類 + Adjuvant analgesic
Step 3：微創介入治療 + 非鴉片類 + Adjuvant analgesic
Step 4：強鴉片類 + 非鴉片類 + Adjuvant analgesic
Figure from Juan et al., 2020, Ref (2)
這邊要提到一個比較有趣的現象，在英國的時候大家很愛用 Codeine 類的藥物，對於 Tramadol 反而持一個相對保守的態度。在台灣其實我們非常少用 Codeine 類的藥物來進行止痛，反而 Tramadol 的使用度很頻繁。所以下面就稍微說明一下 Tramadol 的一些資訊。
在英國他們不喜歡用 Tramadol 的原因我覺得和文化其實有些關係，他們本來就比較不喜歡用止痛藥，而且更不喜歡使用管制藥物。Tramadol 是鴉片類的藥物，所以所有鴉片類藥物會有的副作用他都有，再加上他和其他藥物例如下面要講的神經調節類藥物（Anti-depressant）會有交互作用， 所以就更不喜歡使用了。
在台灣我們則是蠻愛用的，不過最主要還是在慢性疼痛才比較會使用。因為 Tramadol 如果克服掉那些副作用（頭暈、噁心、嘔吐、便秘），其實是可以吃很久的。相較於上面提到的 NSAID 要考慮到心血管、腸胃道以及腎臟等等功能的問題，而且不能長長久久的吃，其實它對身體的負擔是相對小。在使用上其實也只要注意劑量，很大程度可以避免掉這些副作用。使用上可以考慮先從低劑量開始吃，並且可以在晚上吃，這樣就可以避免頭暈造成的不適。另外其實也有複方藥叫 Tramacet（Tramadol + Paracetamol）所以也可以降低 Tramadol 的使用。一般而言，大部分的人大約 3-5 天可以適應這類的副作用，其實最主要需要克服的應該是噁心嘔吐，頭暈可以改晚上吃解決，便秘的話可以加上軟便藥。
神經調節類藥物（Neuromodulator）
所謂的神經調節類藥物主要可以分為兩種，一種是抗憂鬱（Anti-depressant），另一種則是抗癲癇（Anti-convulsant）。這些藥物主要作用在和神經相關的疼痛上面：
Anti-depressant：Amitriptyline、Imipramine、Remeron
Anti-convulsant：Gabapentin、Pregabalin
副作用（Side effect）
副作用方面 Anti-depressant 比較容易和 Tramadol 有交互作用，可能會造成 Serotonin syndrome，其他副作用包括頭暈、口乾舌燥、便秘與姿態性低血壓等。 Anti-convulsant 類的藥物則是要小心 Steven Johnson Syndrome，其他的副作用還有像是意識混亂、自殺傾向與藥物濫用。不過這些藥物在醫師的開立以及監測下基本上還是算安全，所以可以不要太過擔心。
使用方式（Administration）
在使用上會開立這些 Neuromodulator 主要是要處理神經相關的疼痛。如果是直接的神經損傷例如椎間盤突出或是各種壓迫所造成的問題，通常會以 Anti-convulsant 為主，如果是慢性疼痛造成的 Central sensitisation 類的疼痛，那就會以 Anti-depressant 為主。使用上通常會慢慢的將劑量往上加，以 Gabapentin 為例可以先從 300 mg 一天一次到 300 mg 一天兩次再到最後的目標 300 mg 一天三次。要讓藥物劑量達到有效通常需要兩到三週的時間，所以如果有吃這類的藥物的病患要耐心一點。
類固醇（Corticosteroid）
最後我們來看看大家最愛也最怕的類固醇。類固醇最主要的功能是消炎以及免疫抑制，有很多不同的種類，最大的區別在於他們的效價（強度）與可以維持效果的時間。
Figure from New England Journal of Stupid
副作用（Side effect）
類固醇常見的副作用有以下幾點：
過敏與 Cortisone flare
皮膚的斑塊或是脂肪萎縮
短期內的高血糖
可能增加感染的機率
可能影響月經週期
可能造成肌腱的退化進而導致斷裂的風險
使用方式（Administration）
一般來說運動傷害會使用的類固醇大概都是局部注射使用，在現在這個年代，超音波相當的發達，在超音波導引之下進行注射可以有效且精確地抵達病灶。局部使用的類固醇在職業選手中還要考慮到禁藥規則的問題。目前的規定對於非比賽期間的局部使用是不會予以處罰的，但是建議在比賽前一週就不要注射類固醇在患部，不然如果檢測出來量達標還是會有罰則。如果是口服或是吸入性的類固醇，最常見在氣喘上，則需要去申請 TUE ，在經過審核之後還是可以繼續使用。
類固醇的使用其實也不是在什麼地方都有效果，最著名的例子應該是在網球肘的使用上短期確實有效，但是如果時間拉長反而會有不好的效果。關於網球肘可以參考：《運動傷害小教室》 網球肘 Lateral Epicondylalgia。
John W Orchard, 2020, Ref (3)
總結
簡單的運動傷害中常會使用到的止痛藥物做了一點說明，希望大家在之後吃藥的時候可以知道哪些藥物的用處是什麼。止痛藥物的目的是減緩症狀，並且讓受傷的地方可以儘早開始復健，如果只是一味的進行藥物的使用而不找出病灶好好強化，那終究是治標不治本。但是這並不代表就應該避免止痛藥物的使用，長期的慢性疼痛會對整個神經系統都有影響，可以改變動作模式也會造成心理上的負擔。所以短期且謹慎的使用止痛藥物其實對於整體的恢復與復健是有正面效果的。
Dr. M 我們下次見！
References
1. Varga Z, rafay ali Sabzwari S, Vargova V. Cardiovascular risk of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: an under-recognized public health issue. Cureus. 2017;9(4).
2. Yang J, Bauer BA, Wahner-Roedler DL, Chon TY, Xiao L. The Modified WHO Analgesic Ladder: Is It Appropriate for Chronic Non-Cancer Pain? Journal of Pain Research. 2020;13:411.
3. Orchard JW. Corticosteroid injections: glass half-full, half-empty or full then empty? : BMJ Publishing Group Ltd and British Association of Sport and Exercise Medicine; 2020.
